|
İL DÜZEYİNDE KULLANILAN KAYIT
VE İSTATİSTİK FORMLARI |
|
|
İLGİLİ BİRİM |
|
|
|
|
FORMUN ADI |
SAĞLIK
BAKANLIĞI |
SAĞLIK
MÜDÜRLÜĞÜ |
GÖNDERME
ARALIĞI |
HAZIRLAYAN
KURUM |
YOLLANAN KURUM |
001-Ev Halkı
Tespit Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
--------- |
Aile Hekimleri Kendi
Bölgelerindeki Kartları Alıp Kayıt Tutacaklardır. |
--------- |
002-003-/A
Yıl Ortası Nüfus Tespiti |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Yılda 1 Kez
Temmuz Ayında |
Toplum Sağlığı Tarafından
Aile Hekimlerinden Gelen Bilgilere İstinaden
Hazırlanacaktır. |
Sağlık
Müdürlüğü |
004-Kişisel Sağlık
Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
--------- |
Aile Hekimleri Kendi
Bölgelerindeki Kartları Alıp Kayıt Tutacaklardır. |
--------- |
008-Ebe Aylık Çalışma
Bildirisi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
--------- |
Aile Sağlığı Elemanı
Tarafından Düzenlenecek |
--------- |
010-Hemşire Aylık
Çalışma Bildirisi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
--------- |
Aile Sağlığı Elemanı
Tarafından Düzenlenecek |
--------- |
018/ A Hastalık İstatistik
Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
023-Birinci Basamak
Sağlık Kurumu Aylık
Çalışma Bildirisi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından İlgili Bölümler Bildirilecek |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Aylık Doğum Cetveli |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Ölüm Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Her Ayın İlk
Haftası |
Belediye Hekimi Olmayan
YerlerdeTop.Sağ.Mer.Tarafından |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Aylık Ölüm Cetveli |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Kanser Kayıt Formu |
Kanser Savaş Dai.
Başkanlığı |
Bilgi-İşlem
İstatistik ŞM |
3 Ayda Bir (Nisan,Temmuz
Ekim,Ocak Ayı Başında) |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
3 Ayda Bir (Nisan,Temmuz
Ekim,Ocak Ayı Başında) |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
012/A -0-4 Yaş Aşı
(0-59 Ay)Kayıt Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
--------- |
Aile Hekimleri Tarafından Tutulur. |
--------- |
012/B 5 Yaş Üzeri Aşı
Kayıt Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
--------- |
Aile Hekimleri Tarafından Tutulur. |
--------- |
013-Aşı Sonuç
Çizelgesi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
013/B Özel Hekim Aşı Çizelgesi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
014-Bildirimi Zorunlu
Hastalıklar Bildirim Fişi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Vaka Tespit
Edildiği Zaman |
Aile Hekimleri ve Sağlık Hizmeti Veren Tüm Kurumlar Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi veya Sağlık Müdürlüğü |
016-Bildirim Zorunlu
Hastalıklar İst. Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
--------- |
Aile Hekimleri ve Toplum Sağlığı Merkezi Tarafından
Tutulacak |
--------- |
017/ A Bildirim Zorunlu
Hastalıklar İst. Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk
Haftası |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Neonatal Tetanoz Vaka
Bil Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Vaka Tespit
Edildiği Zaman |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı- Sağlık Müdürlüğü
Merkezi |
Vaka Tespit
Edildiği Zaman |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Neonatal Bebek
Ölüm Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri ve Hastahane Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
G.B.P.Sürveyans Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Kuduz Şüpheli Temas
İzlem Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk
Haftası |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
018/B Parazit Hastalık İstatistik
Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Lepra Çalışma Cetveli |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Trahom Kontrol Çiz. |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
3 Ayda Bir (Nisan,Temmuz
Ekim,Ocak Ayı Başında) |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Haftalık
A.F.P.Bildirim Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Pazartesi |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
|
Her Pazartesi |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Sıtma Kontrol Çiz. |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Bulaşıcı
Hastalıklar Şm |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
005-Gebe Loğusa
İzlem Fişi |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
--------- |
Aile Hekimleri Kendi
Bölgelerindeki Kartları Alıp Aile Sağ. Elemanlarınca
Kayıt Tutacaklardır. |
--------- |
006-Bebek ve Çocuk
İzlem Fişi |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
--------- |
Aile Hekimleri Kendi
Bölgelerindeki Kartları Alıp Aile Sağ. Elemanlarınca
Kayıt Tutacaklardır. |
--------- |
|
102-Aile Plan. Çalış. |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri ve A.Ç.S.A.P Merkezi Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
103-Ana Çocuk Sağlığı
Program Çalışması |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri ve A.Ç.S.A.P Merkezi Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
15-49 Yaş Kadın İzlem
Fişi |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
--------- |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
--------- |
|
15-49 Yaş Kadın Bildirim Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Yılda 2 Kez
(Ocak veTemmuz) |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Yılda 2 Kez
(Ocak veTemmuz) |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Bebek Ölüm Kayıt Bil.
Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Demir Preparatı Dağ.
Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
D-Vitamini Dağıtım
Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Hastane Ortamı Dışında Doğum
Yapma Riski Taşıyan Gebe |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk 4 İş günü
|
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Gebelikte Demir Destek Programı
Aylık Takip Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
0-24 Ay Bebek Çocuk beslenmesi
Danışmanlık Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Yılda 2 Kez
(Ocak veTemmuz ilk 5 günü) |
Aile Hekimleri ve Hastane Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Yılda 2 Kez
(Ocak veTemmuz ilk haftası) |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
AOYB (Acil Obstetrik ve Yenidoğan Bakımı)
Eylem Planı |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Yılda 1 Kez
(Ocak ayının ilk 5 günü)*HSU Değerlendirmesi 3 ayda bir yapılıp kurumda kalacak
Eylem Planı yılda 1 kez gönderilecek |
Aile Hekimleri ve Hastane Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Anne Ölümü İl Bildirim
Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde (Anne ölümü olduğu anda bildirilecek) |
Aile Hekimleri,Hastaneler ,112Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
|
Defin Listesi- Defin Bildirim Formu |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan(GM) |
Ana Çocuk Sağ.
Ve Aile Plan ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde (Anne ölümü olduğu anda bildirilecek) |
Aile Hekimleri,Hastaneler ,112Tarafından
Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
063-Halk Sağlığı Lab.
Aylık Çalışma Bildirisi |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Çevre Sağlığı ve
Gıda Kont.ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Halk Sağlığı Lab. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Gıda Zehirlenme Cetveli |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Çevre Sağlığı ve
Gıda Kont.ŞM |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Serbest Bakiye Klor
Araştırma Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Çevre Sağlığı ve
Gıda Kont.ŞM |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Kendi Kendine Meme
Muayenesi Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Eğitim ŞM. |
3 Ayda Bir (Nisan,Temmuz
Ekim,Ocak Ayı Başında) |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
3 Ayda Bir (Nisan,Temmuz
Ekim,Ocak Ayı Başında) |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Halkın sağlık Eğitimi
Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Eğitim ŞM. |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
|
Yeşilkart Bilgi Formu |
Tedavi Hizmetleri
Genel Müd. |
Yataklı Tedavi ŞM |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Muayene Başvuru Bil.
Formu |
Tedavi Hizmetleri
Genel Müd. |
Yataklı Tedavi ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Ağız Ve Diş Sağlığı
Çalışma Formu |
Tedavi Hizmetleri
Genel Müd. |
Ağız ve Diş Sağlığı
ŞM. |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Akıl ve Ruh Sağlığı
Aylık Çal.Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Akıl ve Ruh Sağlığı
ŞM. |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |
Gezici Sağlık Hizmetleri
Aylık Çalışma Formu |
Temel Sağlık
Hizmetleri(GM) |
Aile ve Toplum Sağlığı
Sağ.Ocakları ŞM |
Her Ayın İlk 3 İş
Günü İçerisinde |
Aile Hekimleri Tarafından Düzenlenecek. |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Her Ayın İlk
Haftası |
Toplum Sağlığı
Merkezi |
Sağlık
Müdürlüğü |